WHO埃博拉感染防控指南2014年中文版

WHO埃博拉感染防控指南2014年中文版 

医疗机构内疑似和确诊丝状病毒出血热（重点是埃博拉病毒）
的感染预防和控制的临时指南
WHO 2014年8月
（2014年8月14日北京大学第一医院感控处翻译整理）
目录： 

序言…………………………………………………………………… 3
1. 一般病人护理……………………………………………………… 4
2. 直接病人护理……………………………………………………… 4
3. 环境清洁和织物的管理…………………………………………… 6
4. 医疗废物的管理…………………………………………………… 8
5. 非病人护理方面的活动……………………………………………10
a. 诊断性的实验室活动………………………………………… 10
b. 病人尸体的转运和埋葬………………………………………10
c. 尸体解剖……………………………………………………… 11
d. 通过体液、血液暴露病毒后的管理………………………… 11
参考文献
附录1
附录2
附录3
附录4
附录5
附录6

医疗机构应用感染预防和控制措施（IPC）的关键信息
1. 在诊疗和护理所有患者时，要严格遵守标准预防的措施。
2. 疑似和确诊的埃博拉出血热患者都要单间隔离，或者将疑似和确诊患者安置在一个独立的区域，并且将疑似患者与确诊患者严格分开安置。隔离区域要限制人员出入，诊疗物品要专用。
3. 埃博拉出血热患者隔离区域的医护人员和其他工作人员均要与其他区域分开。
4. 所有的探视人员和医务人员在进入隔离病区/病室时要严格规范使用个人防护用品和实施手卫生。
5. 进入隔离区域的人员至少应该佩戴如下个人防护用品：手套，隔离衣，防水靴或者密封的鞋和鞋套（可能发生喷溅时佩戴口罩和眼部防护用品）。
6. 严格执行安全注射与穿刺，严格锐器的处理。
7. 严格执行环境的清洁、医疗设备表面的清洁。严格管理脏污的医用织物和高危的医疗废物。
8. 疑似和确诊埃博拉出血热患者的样本处理与检测要执行严格的实验室生物安全流程。
9. 对死亡的疑似和确诊患者遗体进行尸体处理、尸检和安葬时，接触尸体的人员也要严格执行感染防控的措施。
10. 对隔离区的医务人员以及其他有过疑似或确诊患者血液体液暴露史的人员，要及时评估感染风险并予以关注，如有必要时要及时隔离。
序言
这份文件为直接或间接护理疑似或感染丝状病毒出血热患者的人员提供了一份感染预防和控制措施的总结，包括埃博拉出血热、马尔堡出血热。同时包括了一些防控措施执行的说明。这些防控措施不仅应该是医务人员所需要遵守的，同样任何直接接触患者的人员（比如探视者、家属、志愿者等）也需要遵守，以及那些虽然不直接接触患者，但是有潜在暴露可能性的人员也需要遵守（如清洁员、洗衣工、管家、保安等）。
这份文件是对WHO 2008年发布的“医疗机构内护理疑似和确诊丝状病毒（埃博拉病毒、马尔堡病毒）出血热患者的感染预防和控制临时指南”的更新。这份更新的依据是此次埃博拉病毒暴发时所使用的WHO和其他国际性参考文件、专家共识。
埃博拉出血热是一种由埃博拉病毒引起的十分严重的疾病(http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/)。具有高度的传染性，进展迅速，致死率高，死亡率高达90%，但是却能够被预防。埃博拉出血热主要通过直接接触传播，如通过接触感染病人的血液、唾液、尿液、精液等体液传播，还可以通过接触污染的物体表面和环境，包括被感染患者体液所污染的织物。埃博拉病毒能够通过加热、使用适当浓度的乙醇类产品、次氯酸钠（漂白剂）、次氯酸钙（漂粉粉）等措施相对容易得被消灭。
在正确执行的情况下，防控措施能够减少或者阻止病毒的传播，保护医务工作人员和其他人。建议在易感区域建立委员会对临床病例进行管理；作为委员会的一部分，需要设置一个协调员对各医疗机构内感控措施的执行进行监管，并协调各项活动和建议。如果可行的话，这个协调员最好是专职负责IPC的事项。
这份指南的主要目的并不是病例的鉴别发现、病人临床评估和管理，这些在其他地方都可以找到。考虑到在采访追踪接触者和发现社区病例的过程中也会执行IPC措施，以下原则需要牢记在心：
1) 避免握手。
2) 采访时尽量保持1米（3英尺）的距离。
3) 如果能够保证在1米以上、或者采访无症状的个体（既不发烧、也不腹泻、出血、呕吐）、或者不接触被疑似病例污染的环境，则不需要佩戴个人防护用品。
4) 建议给负责追踪接触者和发现社区病例的工作人员配备含酒精的洗手液，并告知如何正确执行手卫生。
1. 一般病人护理
在诊疗和护理所有患者时，不管患者现在是否已出现症状和体征，都要严格遵守标准预防的措施（附录1）。这一点尤其关键，因为出血热的早期症状并不特异。手卫生是最重要措施。接触血液或体液时一定要戴手套。有任何血液、体液喷溅到面部可能性时就应该使用口罩、护目镜或面罩。清洁被污染的表面也是至关重要的。
2. 直接病人护理（疑似或确诊的出血热患者）
病人安置、人员分配、探视者
疑似或确诊患者要被安置到单独的隔离病房，同时要配有专用厕所、淋浴、带有自来水的水槽、肥皂、一次性毛巾、含酒精的手消液、个人防护用品、药物等，同时隔离房间要保证通风良好、窗户掩蔽、房门紧闭、限制人员进入。如果没有隔离病房，将这些患者安置在特定的封闭区域内，同时将疑似病例和确诊病例分开安置，并保证以上所列举的隔离病房所需的物品和条件能够达到。确保病床之间的距离在1米（3英尺）以上。
l 确保分配给出血热患者的临床和非临床人员是专属的，在暴发期间工作人员不能在出血热隔离区域和其他临床区域之间自由行动。
l 禁止一切不必要的人员进入出血热病人护理区域。
l 最好停止探视，但是如果不能禁止的话，也要限制探视人员的数量，仅仅只能让对患者健康和护理有帮助的人员探视，如孩子的父母。
l 禁止其他来访者进入隔离房间/区域，保证任何想要观察病人的来访者在合适的距离进行观察（大约15米或者50英尺）。
l 在允许出血热患者的探视者进入医疗卫生机构之前，一定要筛查他们出血热的症状和体征。
手卫生、个人防护用品和其他预防措施
l 保证所有的探视者进入隔离房间/区域之前都能够按照以下的方法（附件2-4）使用个人防护用品，并执行手卫生。
l 确保所有医务人员（包括助手和清洁员）进入隔离房间/区域，接触患者或环境之前，都能够根据预期的风险等级穿戴合适的个人防护用品。
l 在病人区域工作时不要穿戴个人衣物，而应该穿医疗工作服。
l 在为任何出血热患者（包括疑似病例）提供诊疗护理时，认真执行以下预防措施来避免任何对血液、体液的无防护的直接接触。
Ø 执行手卫生
l 戴手套，穿着个人防护用品进入隔离房间/区域之前，
l 为患者进行任何清洁/无菌操作之前，
l 接触患者血液和体液，或有任何接触患者血液和体液风险之后，
l 触摸病人床旁被污染（即使是潜在被污染）的物表/物品/设备之后，
l 脱掉PPE，离开护理区域之后。
当身处隔离房间/区域时，在以上所列举的护理患者过程中的任何指征时都要严格执行手卫生，同时更换手套。在护理同一个房间的病人时，最好在完全护理完一个病人之后再处理下一个病人，并在不同病人之间进行手卫生。此外，脱掉个人防护用品之后一定要进行手卫生，否则将大大削减甚至抵消使用防护用品所带来的好处。
进行手卫生时，可以使用含酒精的消毒剂，也可以使用肥皂液和流动水按照WHO推荐（附录3）的方法正确执行。当手部有可见的污染物时，一定要用肥皂液在流动水下洗手。在任何护理点（包括入口和隔离房间/区域内）都要安置含酒精的洗手液，这一点也要成为护理标准。如果没有含酒精的洗手液，就在任何需要洗手的时刻用流动水和肥皂液洗手。含酒精的洗手液可以由当地的医疗卫生机构根据WHO的推荐和说明（附录5）来生产。
Ø 进入隔离房间/区域之前，在专门的换衣区域内穿戴好个人防护用品，参考附录2所给出的顺序和说明。
l 进入患者护理区域前穿戴好合适大小的手套（非灭菌的检查用手套）（附录3）。在对同一个病人进行护理操作时，如果手套被血液和任何其他体液严重污染后，也要考虑更换手套（脱掉手套后要立即进行手卫生）。在护理同一个房间中的不同病人时，离开上一个病人之后一定要立刻脱掉手套，并进行手卫生。当手套的质量太差（比如使用过程中很容易破洞或撕毁）的时候，要考虑戴双层手套。
l 使用一次性、不透水的隔离衣覆盖衣服和暴露的皮肤。
l 使用医用口罩和护目用具（如眼睛遮阳板、护目镜、防护面屏）防止喷溅到鼻子、嘴和眼睛。
l 使用密闭式、防穿刺防水的鞋子（比如橡胶靴）来避免血液、其他体液的污染，以及被污染的锐器伤害。如有没有橡胶靴，一定要使用鞋套，同时去除鞋套时必须戴手套，注意避免手部污染（附录2）。
Ø 当执行费力的活动（如搬运病人）和任务，而不可避免地要接触到血液和体液时（如病人出现了腹泻、出血、呕吐等症状，环境有可能会被污染时），在以上所提到的防护用品之外，还需要佩戴双层手套，如果隔离衣不是防渗透的，还需要在隔离衣外穿防水围裙，如果没有靴子，需要穿鞋套和袜子。
Ø 尽量避免产生气溶胶。在任何可能导致咳嗽或者促进气溶胶产生的操作（如雾化吸入治疗、诊断性吸痰、支气管镜检查、气管插管、面罩正压吸氧）过程中都要佩戴口罩（FFP2或EN认证等效或美国NIOSH-认证的N95口罩）。
Ø 离开隔离病房/区域之前，小心地脱掉个人防护用品（包括靴子）并妥善处理，扔进医疗废物桶内，并执行手卫生（附录2）。
Ø 当脱个人防护用品时，一定要小心避免在接触到污染物品（如手套、隔离衣）后直接接触面部的任何区域（包括眼睛、鼻子和嘴）或不完整的皮肤。
Ø 不要反复使用任何一次性的防护用品。但是,如果需要给护目镜和面罩去污,需要注意的是，这些物品必须先用水 (±洗涤剂) 洗净，去除所有有机物,然后完全浸泡在1000 ppm【每百万分一份】有效氯(0.5%)中至少30分钟(最好过夜)来消毒。再次使用之前还需要再用水彻底冲洗(去除次氯酸盐残留和盐沉积)。用于第一步擦拭的毛巾应被视为感染性废物处理；消毒剂可以安全地排放到水槽或下水道中。
Ø 认真清洗和消毒可复用的设备（如下所描述）。
Ø 严格执行每个患者物品专用（如听诊器）。但是，如果不能达到的话，在给不同病人使用之间一定要消毒物品。比如，一个听诊器供不同的患者使用时，必须穿戴合适的个人防护用品将整个听诊器（包括医务人员手接触面和患者接触面）用水和肥皂液清洗去除有机物质，然后用酒精擦拭。整个过程中所产生的污物都要视为污染性废物处理（参考下文）。
Ø 禁止在隔离房间/区域和医疗机构内的其他区域之间移动物品和设备，除非它们是要被丢弃或销毁。例如病人图表和记录应保持在隔离房间/区域外面,以避免被污染。
注射安全、锐器管理
l 每个病人都应该有专属的注射器和静脉药物治疗设备，并且这些东西必须在护理点处理。注射器、针头或类似的设备禁止复用。
l 尽可能限制针头和其他锐器的使用。
l 将为了诊断评估和病人护理而进行的采血和实验室检查限制在最低水平。
l 如果锐器的使用不可避免，保证实施以下防护措施：
- 禁止回帽。
- 禁止将用过的针头对准身体的任何部位。
- 不要用手从一次性注射器上摘除针头，也不要用手弯曲、折断或其他方式处理使用过的针头。
- 将使用过的注射器、针头、手术刀片、其他尖锐的物品丢弃到合适的，防穿刺的锐器盒中。
l 保证防穿刺锐器盒放置的位置尽可能靠近使用锐器的地方（使用点），缩短使用和处理的距离，保证锐器盒朝上放置。如果锐器盒比较远，转运锐器过程中禁止用手直接拿锐器，而应该将它们放置在U形盘中。
l 保证防穿刺锐器盒能有盖子覆盖，并且当装到3/4满的时候更换新的锐器盒。
l 保证锐器盒被放置在不易被探视者，特别是小孩触摸到的位置（比如锐器盒不能放在儿童可能活动的区域的地面或者货架的低层）。
3. 环境清洁和织物的管理
个人防护用品
l 当打扫环境以及处理感染性废物的时候一定要穿防护/橡胶手套，不透水隔离衣和密封的鞋子（如靴子）。
l 此外，当进行清洗等喷溅风险高的活动、或不可避免的需要接触血液体液（如清洁被呕吐物、血液严重污染的物品表面，或清洁距离有症状的患者1米/3英尺以内的区域）时还要佩戴面部防护设备（口罩、护目镜、面屏），没有靴子的时候戴鞋套。
清洗过程
l 被血液、其他体液、分泌物、排泄物污染的环境和物体表面需要尽快用标准的医用清洁剂/消毒剂（如0.5%含氯溶液或有效氯含量为1000ppm的溶液）来清洁和消毒。应用消毒剂前应先清洁，防止有机物使消毒剂失活。
l 如果清洁剂和消毒剂是当地配制的，那么最好每天配制。使用过程中要经常更换清洁剂和清洁设备，因为它们很快会被污染（如果可以的话按照各自医院的操作规程来做）。配制含氯溶液可以参照附录6的说明。
l 地面和水平的工作表面每天至少用清水和洗涤剂清洁一次。用浸湿的毛巾擦拭以避免产生颗粒而污染空气和其他物体表面。
l 禁止使用干的扫帚清扫地面。带有灰尘的抹布不能随意抖动。禁止用干抹布擦拭物表。
l 清洁的顺序要从干净的区域到污染的区域，避免交叉污染。
l 禁止用消毒剂喷洒被占用的和未被占用的临床区域。这样做没有任何好处，反而可能存在危险。
织物管理
l 病人使用过的织物会被体液（如血液、呕吐物）严重污染，在处理的过程中可能会产生喷溅。当从患者处收拾污染的织物时，一定要穿戴手套、隔离衣、密闭的鞋子（如靴子）和面部防护用具（口罩、护目镜或面屏）。
l 污染的床单织物应放置在使用地所设置的标识明确、防泄漏的塑料袋或桶内。从隔离的房间/区域移动容器之前，应该将其表面进行消毒（使用有效的消毒剂）。如果织物上沾有有任何固体排泄物，诸如粪便或呕吐物，在将织物投入容器之前应该仔细用结实的片状物体将排泄物刮掉，冲进厕所或下水道。如果这步操作需要在隔离病房/区域外进行，一定要用一个专用的容器转运被污染的织物，绝不能直接用肢体接触织物。
l 在桶内的织物应该立刻直接被转运到盥洗区域，并马上用水和清洁剂清洗。
l 低温清洗过程中，用水和清洁剂清洗织物，然后用0.05%含氯试剂浸泡大约30分钟。最后还需要按照常规程序进行干燥。
l 不提倡用手直接清洗污染的织物，但是在没有洗衣机或者没有电的情况下，在将被污染的织物取出容器后，放进装满热水和肥皂液的大鼓形容器中，保证完全浸泡。用棍子搅拌后将水倒掉，重新倒入干净的水并加入1000ppm的漂白粉，再次浸泡10-15分钟。取出织物并用干净的水冲洗。倒掉水将织物取出并干燥。尽可能避免喷溅。
l 对于重度污染的织物，如果不能实现绝对安全地清洗和消毒，可以将织物焚烧来降低处理织物的人员感染的风险。
4. 医疗废物的管理
PPE
l 当处理感染性废物（如固体污物、任何携带可见血液的排泄物和分泌物，即使血液是由正常无菌体腔产生的）的时候，需要佩戴防护/橡胶手套，防渗透的隔离衣，密闭的鞋子（如靴子）和面部防护用具（口罩、护目镜或面屏）。比起遮阳板，护目镜能够更好地阻挡从桶中倒出液体污物时所产生的从下往上的喷溅。处理液体污染物的时候尽量避免产生喷溅。
医疗废物管理程序
l 医疗废物在产生的时候就要做好分类，以便能够正确安全地处理。
l 锐器（如针头、注射器、玻璃制品）和直接盛过血液、体液的试管需要被放入防穿刺的医疗废物桶中（如上描述）。这些医疗废物桶需要安置在病人护理区域内离锐器所使用的地点尽量近的地方，实验室也是如此。
l 将所有非锐器的固体感染性废物装在防渗漏的废物袋和有盖的垃圾桶中。不要用肢体直接搬运垃圾桶（如扛在肩膀上）。
l 医疗废物需要被埋入合适深度（如2米或者7英尺）精心设计的坑中，并填埋至1-1.5米（或3-5英尺）。当每一桶医疗废物被填埋时，都要用10-15cm深的土壤覆盖。
l 在暴发的时候，短时间内可以使用焚化炉来处理固体废物。但是需要保证焚烧彻底。当处理可燃材料，或当有被烧伤风险而佩戴手套时需要十分小心，因为手套也可能被点燃。
l 胎盘和解剖样本需要被埋在单独的坑内。
l 医疗废物终末处理和处置区域要禁止动物、未经训练的人员或孩子进入。
l 诸如粪便、尿液、呕吐物和清洗中产生的液体废物，可以冲进下水道或蹲厕中。不需要再做其他处理。
表：病人护理和相关活动中的最佳防护措施实施总结
 

 注：IPC=感染预防和控制；PPE=个人防护用品
5. 非病人护理方面的活动（针对疑似或者确诊出血热患者）
A. 诊断性的实验室活动
l 为了安全地收集疑似或确诊患者的血液或其他样本，需要遵从WHO提供的说明。
l 所有实验室样本的处理都必须在安全柜中进行，或者至少在一个有排风装置的通风柜中进行。禁止在开放性的实验台上进行任何操作。
l 诸如移液和离心分离等操作会产生小的气溶胶，通过吸入这些气溶胶造成感染的风险等同于直接接触传播的风险。
l 实验室人员处理潜在出血热患者的临床标本时需要穿戴密闭的鞋子或靴子，手套、一次性防渗透的隔离衣、护目装置、面屏和防颗粒口罩（FFP2或EN认证等效或美国NIOSH-认证的N95口罩），或在进行分装、离心等可能产生气溶胶的操作时使用电动空气净化呼吸器（PAPR）。
l 当脱除个人防护用品时，避免接触到污染物品（如手套、隔离衣）后再直接接触面部（包括眼睛、鼻子和嘴）。
l 禁止将隔离衣和围裙挂起来再次使用，一定要立刻丢弃。
l 脱掉处理标本时穿的个人防护用品之后要立刻执行手卫生；接触潜在被污染的物表之后要立刻执行手卫生，即使当时穿着个人防护用品。
l 将标本放置在标识明确、防渗漏的容器中，并直接运送到指定的标本处理区域。
l 运送之前要将容器的外表面彻底消毒（使用有效消毒剂）。
B. 病人尸体的转运和埋葬
l 每次进行尸体转运和埋葬的时候都要咨询协调员和/或感控人员。
l 关于这个主题，也请参考WHO发布的文件“埃博拉和马尔堡病毒病流行：防范、预警、控制和评估—临时手册”
l 尽量减少人类遗体的处理。处理过程中要坚持遵循以下的原则和建议，当然可以根据当地的文化和宗教习惯进行一些合适的修正：
- 穿戴个人防护用品（防渗漏隔离衣、口罩、护目装备、双层手套）和密闭的鞋子或靴子来处理疑似或确诊出血热患者的尸体。堵住自然孔隙。将尸体放置在双层袋子中，用合适的消毒剂（如0.5%含氯溶剂）擦拭每一个装尸袋的外表面，密封保存并贴上高度感染物质的标签。立刻将尸体送往太平间。
- 需要在收集尸体的地方放置个人防护用品，在收集和装尸体的过程中需要穿戴个人防护用品，处理完之后立刻脱掉。脱掉个人防护用品之后要立刻进行手卫生。
- 尸体不应该进行喷、洗或防腐处理。任何为了进行“清洁葬礼”而清洗尸体的行为都不能提倡。
- 在暴发的时候只有受过训练的人员能够处理尸体。
- 开车或骑车收集病人尸体的人可以不穿戴PPE，只要司机不接触疑似或确诊出血热患者的尸体。
- 在用防泄漏的材料密封包装尸体后，最好将尸体放入棺材中，并立刻掩埋。
C. 尸体解剖
l 每次进行尸体解剖的时候都要事先咨询协调员和/或感控人员。
l 尽量仅在十分必要的情况下对出血热病人的尸体进行解剖，并由受过训练的人员执行。
l 检查尸体的人员需要穿戴护目装置、口罩、双层手套，一次性防渗透的隔离衣，密闭的鞋子（如靴子）。
l 此外，对已知或疑似出血热患者进行尸体解剖的人员需要佩戴特殊的防颗粒面罩（FFP2或EN认证等效或美国NIOSH-认证的N95口罩）或者电动空气净化呼吸器PAPR。
l 当脱掉个人防护用品时，避免在直接接触被污染的手套、设备后直接接触面部的任何区域（包括眼睛、鼻子和嘴）。
l 脱掉个人防护用品之后一定要立刻进行手卫生。
l 将标本放置在标识明确、非玻璃制作、防渗漏的容器中，并直接运送到指定的标本处理区域。
l 转运之前，所有盛放标本的容器的外表面都要彻底消毒（使用有效消毒剂）。
l 需要处置的组织或体液应该放置在明确标注、密封保存用来焚烧的容器内。
D. 通过体液、血液暴露病毒后的管理
l 任何人员包括医务人员，一旦出现皮肤或粘膜暴露于疑似或确诊出血热患者的血液、体液、分泌物、排泄物时，需要立刻安全地停止当前的任务，离开患者护理区域，安全地脱掉个人防护用品。参照本文件附录2的说明认真脱下PPE，因为在脱PPE的过程中同样也存在造成HF院内传播的风险。离开患者护理区域后，立刻用清水和肥皂液清洗暴露的皮肤表面和伤口部位。相应的，用大量的水或洗眼液冲洗粘膜表面（如结膜），而不要使用含氯溶剂或其他消毒剂冲洗。
l 立刻向当地的协调员上报事故。这是一个争分夺秒的任务，必须在医务人员离开病人护理单元之后尽快上报。
l 需要对暴露人员进行医学评估，包括其他潜在的暴露风险（如HIV,HCV），并对其进行跟踪随访，包括事故发生后21天内每天测两次体温。推荐任何在21天内出现发热症状的暴露人员立刻咨询感染病学专家。
l 怀疑被感染的医务人员应该被单独护理，严格执行以上文件中所建议的措施直到证实未被感染。
l 追踪感染医务人员的密切接触者十分必要，需要对其家属、朋友、同事和其他可能因为接触该医务人员而暴露于埃博拉病毒的患者进行随访。
参考文献（略）
附录1-6（略）
(翻译：贾会学)